Неврастения. Данный невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью.
Согласно Е. К. Краснушкину причины возникновения неврастении объясняются утомлением. Включаются защитные механизмы против частого наступления переутомления (гиперпфатигация) и нервного истощения, так как утомление является защитным сигналом к прекращению деятельности. Хотя волевым усилием человек может перебороть утомление и продолжить необходимую деятельность, что наблюдается при выполнении большого объема работы в сжатые сроки. Следует отметить воздействие в этих случаях не только чрезмерной рабочей, но и аффективной нагрузки, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при работе, продолжение утомления, часто вынужденная бессонница, лишающая организм отдыха и восстановления сил во сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному истощению. В результате формируется симптоматика, рассматриваемая как стержневое расстройство при неврастении, – раздражительная слабость.
Для неврастении, так же как и для других неврозов, характерна последовательность включения систем организма в клиническую картину болезни. На первых этапах появляются вегетативные нарушения, особенностью которых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных появляются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно быстро засыпает, также остро возникает чувство голода, но после нескольких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых случаях появляется отвращение к еде.
Одной из частых жалоб больных неврастенией является жалоба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощущения усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чемлибо сосредоточиться. В ряде случаев головная боль носит пульсирующий характер, пульсация совпадает с шумом в ушах. У больных неврастенией головная боль принимает характер раннего вегетативного расстройства.
На следующем этапе развития неврастении развиваются сенсомоторные расстройства, проявляющиеся в повышении чувствительности к различным раздражителям, ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в прохладную погоду, жалуются, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, головная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становятся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком жесткой. У таких больных возникает ощущение шума в ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «сжимается». Такие ощущения вызывают у больного ипохондрическую настроенность, еще больше привлекая внимание к работе внутренних органов, создавая тем самым условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.
Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу, чрезвычайно мучительным становится ожидание. Студенты, страдающие неврастенией, зачастую отмечают, что они не могут спокойно сидеть на лекции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружающим.
В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения. Типичной становится эмоциональная инконтиненция. Больные не владеют своими чувствами, они несдержанны, по малейшему поводу расстраиваются до слез, у них возникают неадекватные реакции обиды, раздражения, так же неожиданно они быстро успокаиваются. Самочувствие у таких больных весьма нестабильно, подвержено значительным колебаниям в зависимости от внешних причин. Как правило, настроение сниженное, с недовольством собой и постоянной готовностью ответить реакцией обиды и раздражения. По утрам самочувствие плохое, на людях оно улучшается, в первое время чувствуют себя лучше, но с появлением утомления возвращаются симптомы болезни.
Если больной неврастенией продолжает (вернее, пытается) выполнять прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план начинают выступать затруднения в интеллектуальной деятельности, появляется идеаторный уровень неврастенических расстройств. Это выражается в жалобах на затруднение усвоения материала при обучении. Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, в дальнейшем нарушается память на отвлеченные понятия, номера телефонов, имена, даты.
При попытке заставить себя работать появляются неприятные ощущения в голове, раздражительность, недовольство собой и окружающим, слабость, чувство разбитости. Испытывая недовольство своей непродуктивностью, больные неврастенией строят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца изза отвлекаемости и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности.
Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше доставляли удовольствие, иногда на короткий срок захватывают больного, но все быстро начинает надоедать и раздражать, вызывает головную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.
Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений, которые, как указывалось ранее, не доходили до его сознания: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, кишечника. Больной с тревогой прислушивается к таким ощущениям, мрачное настроение рождает мысли о серьезных и опасных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о болезнях часто меняются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о какомлибо страдании.
При длительном течении неврастении наблюдается расширение симптоматики за счет присоединения других невротических расстройств. Этому обычно способствуют дополнительные экзогенные вредности, соматические заболевания, отсутствие правильного лечения.
В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении может возникнуть и закрепиться иная невротическая симптоматика, например истерические невротические реакции, что дает основание расценивать неврастению как состояние, предшествующее другим неврозам.
Выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются непомерные, главным образом интеллектуальные нагрузки, а также реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления.
Такое деление имеет условный характер, при неврозе истощения обычно имеется реактивный компонент: тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за ее качество, последствия при невыполнении работы в указанное время.
В отечественной практике выделяют гипо– и гиперстеническую неврастении. Правильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. При гипостенической неврастении ведущими симптомами являются снижение трудоспособности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонливость, понижение интереса к окружающему, быстрая истощаемость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической формы в гипостеническую.
Течение неврастении может быть неблагоприятным, затяжным с усложнением невротической симптоматики.
При катамнестическом обследовании отмечают благоприятный исход неврастении. Так, по данным некоторых авторов, через 10–25 лет 49,6 % больных были здоровы, у 24,8 % отмечалось стойкое улучшение.
Истерический невроз – невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и характеризующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней.
Согласно Э. Крепелину, для истерии характерно распространение эмоций на все области психических и соматических функций, а также превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных волнений. У истерической личности в результате лабильности всей психической деятельности эти нарушения возникают легко и при ничтожных поводах закрепляются.
Другим ученым (К. Бонгеффером) в 1911 г. была предложена теория «желания истерии», которая основывалась на том, что при истерических расстройствах всегда чувствовалось желание болезни, было чтото искусственное, утрированное, показное изображение страдания.
Следует отметить, что к истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма, с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин.
При истерическом неврозе наблюдаются три основные группы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания.
Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке.
Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде гиперкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание) и симптомов выпадения движений – акинезии (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фиксации внимания), блефароспазма, хореоформных движений и подергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хорее. Истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при переключении внимания или под влиянием психотерапии.
Истерические параличи могут иметь характер моно, гемии параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других – вялые периферические параличи. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в центральной нервной системе. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом. Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изменения сухожильных рефлексов при истерических параличах. Атрофии мышц обычно незначительны, обусловлены бездействием.
Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер– и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Чаще всего наблюдаются нарушения чувствительности конечностей. Распределение этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение, поэтому для больных истерией характерны анестезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и т. д.
Истерические боли могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, в области живота, суставах, конечностях, сердце). Имеются описания характерного для больных истерией вида живота («шахматная доска»), деформированного рубцами после многочисленных лапаротомий. Подобные состояния описаны под названием так называемого синдрома Мюнхаузена. Больные с данными расстройствами переходят из одного хирургического стационара в другой с одной только целью – подвергнуться оперативному вмешательству. Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств: глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения, истерическая скотома.
При истерическом неврозе при воздействии острой психической травмы могут возникать генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка. В отличие от эпилептического припадка в этих случаях сознание не утрачивается полностью, и больной падает, не получая повреждений и сохраняя способность воспринимать и оценивать происходящее вокруг. Следует отметить, что чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем он дольше может продолжаться. В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоящее время редко можно наблюдать клиническую картину развернутого истерического припадка.
Истерический припадок в современных проявлениях истерического невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердечный приступ или какойлибо другой вегетососудистый пароксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией. В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор – «трясучка всем телом» или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как проявления истерической симптоматики.
В патоморфозе истерических расстройств, несомненно, большую роль играют популярные лекции на медицинские темы, повышение общеобразовательного уровня населения, привлечение внимания к наиболее серьезным и опасным заболеваниям.
Вместо потери чувствительности по типу носков, перчаток, которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощущение ползания мурашек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях. Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затрудняют своевременную диагностику.
Типичные параличи и парезы, астазия – абазия наблюдаются редко. У больных преобладает слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях. Больные отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается слабой, заплетается или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Данные расстройства содержат элемент демонстративности: когда за больным наблюдают, они становятся наиболее отчетливыми.
Вместо мутизма (отсутствие возможности говорить) чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в произношении отдельных слов.
Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если последний допускал деонтологические ошибки, больной начинает отрицать психогенный характер расстройств.
При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страданий, говорят о «кошмарных непереносимых болях», «невыносимом ознобе», подчеркивают невероятный, неизвестный ранее характер симптомов, с другой стороны, они безразличны по отношению к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом.
Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.
Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается, постепенно на первый план выступают аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении – элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния.
У больных повышаются чувствительность к внешним раздражителям, впечатлительность со склонностью к непосредственному реагированию на происходящие события.
Психогенный характер вегетативносоматических расстройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения. О конверсии (от лат. соггуегзю – «обращая, направляя») говорят в тех случаях, когда под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения физического самочувствия.
Конверсионные симптомы разделяют на три группы:
