Синдром диабетической стопы

Имеет ли смысл делать экономную ампутацию при СДС на уровне сустава Шопара,или не заморачиваться?Ведь как правило ангиопатия носит смешанный характер у больных в возрасте.

параллельное обсуждение:

http://www.medscape.ru/index.php?showtopic=5798

%d комментар.
  • А у Вас есть возможность выполнять ангиографию, балонную ангиопластику артерий голени, берцовое шунтирование?

  • Нет,кроме доплера ни чего нет.

  • То есть сосудистую реконструкцию никакую выполнить возможности нет?

    А как Вы перед операцией их обследуете? Допплер или дуплекс?

  • Любое вмешательство при ангиопатии зависит от поражения (топики) артерий, золотой стандарт ангиография.

  • Доплер.Ангиографию в районной больнице не делаем.Отправить в Питер?Это не дешовое удовольствие.А итог один-Ампутация.

  • Допплерография и измерения лодыжечного индекса у диабетиков не особо информативны.

    В таких условиях результаты малой ампутации непредсказуемы, ИМХО бедром закончится у всех - у кого-то через неделю, у кого-то через месяц.

  • Спасибо коллега!!!

  • Не соглашусь со столь пессиместичным прогнозом. В практике полно случаев успешного заживления на разных уровнях стопы. Хуже заживление при ампутации на уровне в/3 и с/3 голени, вот они почти всегда заканчиваются плохо.

  • Тогда встает вопрос показаний к операции и послеоперационного лечения.

  • Если нет ангиографии то доплер, поверьте если удается восстановить периферич. кровоснабжение (шунтирование или поясн симпатэктомия), то можно сохранить стопу и голень, главное лечение диабетич ангиопатии как сепсиса, т.е антибиотики, кровь, плазма, коррекция гликемии, электролитных нарушений и.т.д, при сохраненной пульсации на стопе и без признаков эндогенной интоксикации ампутации в пределах стопы и голени.

  • Симпатэктомия при этих заболеваниях может дать самый неожиданный результат. В остальном, Николай, пожалуй, соглашусь.

  • Согласен с крайними докладчиками. Допплерография достаточно информативна для определения уровня поражения сосудов. Необходима мощная консервативная поддержка , направленная на поддержание нормогликемии, лечение нейро- и ангиопатий. Симпатэктомии не делаем, предпочитаем вазапростан. Соответственно, малые ампутации также успешно выполняются.

  • Допплерография и измерение сегментарного давления не информативны у пациентов с сахарным диабетом, поскольку артерии кальцинированы и почти не сжимаются.

    Информативно дуплексное сканирование.

    Симпатэктомия у пациентов с диабетической стопой сомнительна - зачем, если в патогенезе диабетической стопы и так развивается аутосимпатэктомия? Артерии десимпатизированы, нервы умерли.

  • Симпатэктомию некоторые считают абсолютно противопоказанной при СДС. Кстати, неплохо бы разграничить нейропатическую, смешанную, ишемическую. Последняя всего около 10%, но это основные пациенты-диабетики в гнойной хирургии. Обычно приходить больной, у которого за плечами инфаркт/инсульт, ГБ-ИБС и говорит, что у него сильно болит нога, где есть язва. У таких отделатся малой ампутацией проблематично, всё-равно ногу придётся отрезать выше. У нейропатов с этим попроще, зачастую при очередной (из многих) госпитализации у них уже нет на ногах ряда пальцев. Тут то и применимы млые ампутации.

    Ишемический вариант сосудистые хирурги крайне неохотно берут (скорее, вообще почти не берут) для коррекции поскольку артерия повреждена почти на всём протяжении.

  • По последней классификации существует всего 2 формы СДС: Нейропатическая (70%) и нейро-ишемическая (30%). Ишемическая форма - тот самый распространённый атеросклероз, как он есть.

    А на тему уровня ампутации, сейчас пишется докторская, где предлагают определять уровень ампутации по генетическим маркерам. Корелляция достаточно высока, стоимость анализа - 600 рублей. По сравнению с тем, о чём пишут в статьях по СДС это действительно огромный шаг вперёд.

  • Это шаг вперед, интересен дизайн исследования!

  • Да, в общем, всё просто - сравнение патоморфологии с генетическими маркерами и биохимическими показателями. Всё достаточно чётко соответствует друг другу. Получаются три принципиальные группы с разными маркерами и разным характером поражений сосудов и нервов.

  • Поясничная симпатэктомия (по опыту нашей клиники им. П.А.Куприянова) успешна как правило при нейроишемический формах, при нейропатии (стопа Шарко) она противопоказана, т.к. может вызвать усиление деструктивных изменений это касается и прямых реваскуляризаций. И все таки уровень ампутации зависит от уровня поражения артерий и степени вовлечения в некротический процесс мягких тканей стопы и голени. Симпатэктомию считаю противопоказанием терапевты -эндокринологи, нужны еще комментарии? Они перевязками и операциями не занимаются...:)))

  • Очень ошибочное мнение, что при диабете наступает аутосимпатэктомия, а как же клинический эффект....Чем объяснить, кожным разрезом в поясничной области живота????

  • Симпатэктомия помогает у одних и все портит у других, пока не установлена зависимость, так что делать ее или нет - это решать только леч врачу. Тоже касательно артериализации вен голени: у кого-то эффект просто потрясающий а у кого-то просто ужасный... Так что если есть возможность реконструкции (хорошие артерии и техническая возможность), то ее конечно надо делать, если возможности нет - то консерва + вазопростан. Про ангиографию как золотой стандарт... это в книгах за '80е годы она была стандартом. Щас рулят дуплекс и АнгиоКТ. Артериография показывает только одну проекцию и поэтому зачастую малоинформативна...

  • Вероятно мало кто знает, что ангиографию необходимо делать в двух проекциях, а на современных аппаратах существует и 3 мерная проекция. Качество ангио-КТ отличное только на современных установах, которые в нашей стране установлены не во всех учреждениях. Если вы делаете ангиографию при РГ-скопии, то тоже можно добиться двухмерной проекции. Ангиография была и остается золотым стандартом определяющим тактику лечения у сосудистых пациентов. Вазапростан при трофических язвах и начинающей гангрены часто грозит генерализацией инферкционного процесса и это не панацея отнюдь, очень строгие показания включая и соматическую патологию, как правило большинство врачей покупаются на это лекарство из-за денежной рекламы.... В нашей стране в целом ангиохирургическая помощь в сравнении с 80 годами лучше не стала по понятным причинам.

    У А.В. Покровского определены четкие показания к артериализации венозной системы (Кл ангиоглогия 2004 г.) которыми мы пользуемся, результаты безусловно не всегда однозначны, но есть и успехи. Ангиография малоинформативней дупллекса,... сомневаюсь. УЗИ сосудов это дополнение к общему исследованию и иногда не может сравниться с пальцевым исследованием пульса.

  • сущечтвует определённый механизм, алгоритм если хотите, обследования данной категории больных и определения показаний для операций!их легко найти в сети.

    на мой взгляд сохранять ногу нужно, но при этом выполнять огромный комплекс мероприятий!

  • Ангиография никогда не будет замененена КТ, потому что на КТ картина статичная, а на ангиографии - динамичная. И сейчас на АГ разрешение выше чем на КТ, и крутить можно аппарат вокруг стола как угодно.

  • Не знаю не знаю, сколько я видел ангиографий и дуплекса... дуплекс в 99% (по проверке на операции) совпадал, а у ангиографии около 50% именно совпадений... У нас в городе значительно проще новый КТ найти, чем хорошую ангиографическую установку, при этом выдаются в результате и плоские снимки и трехмерное изображение на котором все видно. Плюс я не вижу смысла от динамической картины при ангиографии...(лучше я чем всматриваться в быстропроносящуюся струю посмотрю трехмерную картинку) только если операция эндохирургическая, что само собой разумеется. Хотя кто-то из нас видимо чего-то не догоняет. По сути КТ это тот же рентген и ангиография тот же рентген, поэтому видимо кто-то что-то путает либо новые установки могут все... и тогда нет смысла в разделении этих видов исследования.

  • Вероятно нужно поработать в сосудистой хирургии коллега, чтобы это понять, не обижайтесь. Но слегка смешно когда говорят про 99% совпадение дуплекса и 50% ангиографии..... Дмитрий Сулимов абсолютно прав!

  • Видимо я и так работаю в сосудистой хирургии)) Так что не обижайтесь ) Я исхожу не только из своих наблюдений, но и из наблюденеий хирургов со стажем... Хотя не буду спорить, новые ангиоустановки я не видел в действии, но зато видел ангиоКТ... Плюс я видел как наша УЗИстка выполняет дуплекс... поверьте 99% совпадений. Хотя надо заметить, что она такая единственная в городе )) Остальные УЗИсты, которые смотрат сосуды гонят по страшному...

  • От темы диабетической стопы уходим в жесткую сосудологию. Тогда поделитесь плиз своими соображениями по поводу балонной ангиопластики берцовых артерий при диабете?

  • влезу в дискуссию...

    у нас (Хабаровск, клиника общей и факультетской хирургии) при нейропатической форме ДС, применяется операция декомпрессионного эпиневролиза большеберцового нерва...не скажу что у всех обходится в последующим без ампутаций...но эффект есть. нужно только правильно ставить показания к операции)

  • а можно поподробней про пост #29?

  • что именно вас интересует Андрей? показания и техника эпиневролиза в периодической медицинской печати освещены довольно подробно ...выполнены кандидатские диссертации на эту тему...Не все признают данную методику, но в этом то и интерес, доказать эффективность. Сделать ампутацию, пусть даже и малую много ума не надо, а вот что бы сохранить конечность тут надо попотеть)))) Сосудистые вмешательства в нашей клинике пока не выполняются. А если и будут выполняться то больные вряд ли смогут за них заплатить.

    ссылка

    http://www.surginet.info/nsa/1/6/ns02164.html

  • У нас тоже некоторые врачи делали в свое время эпиневролиз, но отошли от этого из-за очень разного эффекта (от "выздоровления", до более быстрой потери конечности) так что тут так же как и с другими, можно сказать паллиативными операциями - нужны конкретные показания, которые пока никто сформулировать не смог.

  • Товарищи, Вот увидел следующий плакат в одном из наших корпусов с рекламой препарата. Препарат БЕРЛИТИОН (альфа-липоевая кислота). Как обещают в рекламке : Устраняет симптомы диабетической нейропатии, Востанавливает температурную, болевую и тактильную чувствительность, способствует быстрому заживлению диабетический язвы.

    Это вобще правда, или как всегда реклама и тд...?

  • Пользуюсь этим препаратом около года. О результатах пока говорить рано.Но может эффект при СДС при явлениях критической ишемии не такой хороший.Другие больные лечатся на уровне эндокринолога.Кроме берлитиона есть тиогамма,тиоктацид и др.

  • Был опыт работы с Берлитионом. Результат: заживление трофич язвы, но.. Без этого препараты вылечить удавалось примерно в тот же временной промежуток. Так что сложно сказать, важен весь комплекс лечебных мероприятий.

  • Я понимаю,что собрались только хирурги и проще отрезать.

    У моей бабули началась сухая гангрена на фоне всех нарушений,мои поручения выполнять отказалась и довела до мокнутия.

    Напугали нашими больницами,предоставив возможность воочию убедиться как там лечат.

    На пару с мамой нормализовывали сахар,капали сосудистые,перевязки,мази. И,знаете,тьфу,тьфу вытащили.

    Культи пальцев отграничились,на уровне сустава отпали,а кость затянулась кожным лоскутом.

    Сохранили и душевное равновесие бабушки и двигательную активность.

    Понимаю,что с чужими людьми так вазюкаться не будешь,да средсв нет в больницах.

    Но все-таки стоит пробовать консервативно,а отрезать успеешь всегда.

  • Я не знаю как у вас в больницах, но у нас никто не даст денег на толковое лечение диабетической стопы... Только если сами люди вложатся в свое здоровье, тогда можно что-то делать... а тем что есть у нас никого толком не спасешь

  • По этой причине в нашей стране высокое число ампутаций как по поводу диабетической ангиопатии, так и атеросклероза......:(((( В медицину надо вкладывать деньги, на зарплату и на оборудование!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

  • А у нас в отделении появился просто замечательный перевязочный материал фирмы джонсон и дж. Жутко дорогущий материал, но очищение и заживление трофических язв просто фантастастическое! Результат превзошел все наши ожидания! И самое главное, что эти повязки можно оставлять в ране до нескольких суток, меняя только сверху влажную повязку ежедневно. Берлитион (или Теоктоцид)-замечательный препарат! У нас его давно и очень активно применяют

  • А как называется?И примерная цена.И можно ли применять при гнойных ранах,или только при гранулирующих?

  • А их много разных, для разных ран, для разной площади и формы, они очень удобны. Не только джонсон их делает.

    Есть книга - Рана, повязка, больной, там неплохо описана реклама этих материалов.

  • каждая повязка в зависимости от состава называется по своему. Вот, например, "Сильверсель" стоит 11.000р. (50 повязок). Применяются на разные раны(опять же в зависимости от состава). А вообще это можно посмотреть в яндексе, там можно найти описание всех повязок и цены

  • буду очень благодарен за любую йнформацию о особенностях раневого процесса в условиях СДС и о качестве жизни больных СДС!

    Заранее спасибо!

  • А вот Анатолий Владимирович Покровский в инст. им. Вишневского "за" симпатку при СДС, и, разумеется плюс "вазапростан".

  • И молодец... Это авторитет!!!!